EN GUARDIA
Les traigo algunas preguntas acerca del trabajo de Guardia en Salud Mental. Dichas dudas podrán coincidir o no con las de Uds. Espero que no, quisiera poder, a lo largo de esta charla, interpelar de distinto modo aquello que hacemos, llamado clínica, psicoterapia, psicoanálisis o como denominen a eso que hacen cotidianamente con un paciente.
Todo interrogante se funda sobre una respuesta, con lo cual el alcance es limitado. Pero lo interesante es que las respuestas difieren para cada uno.
Pretendo transmitirlo desde mi propia experiencia, dentro de la Residencia en Salud Mental. Parte de mi trabajo como residente, transcurría en la Guardia General del Hospital Interzonal de Mar del Plata, comúnmente denominado “El Regional”. Allí estuve de guardia, todos los domingos, desde el año 1998 hasta el 2002.
En dicho nosocomio, existe la figura del psicólogo de guardia, atendíamos entonces, un psiquiatra y un psicólogo al paciente que solicitaba un turno, para salud mental y las interconsultas y derivaciones que nos realizaban de los otros servicios de Guardia.
La guardia es un espacio límite y anónimo. Quien recurre a una atención por guardia, no sabe, ni le interesa, en la mayoría de los casos, quién lo va a atender. Consulta porque está al límite de su dolor. Su sufrimiento es tan extremo, que requiere una atención urgente, para una mejoría lo más inmediata posible. Imploran que se los libere de ese sufrimiento que los urge y aqueja; y efectivamente, es lo que allí se produce. Medicar implica desposesión, en principio, del síntoma o la lesión que padece.
Por eso el comentario posterior, suele ser: “fui a la guardia y me dieron....”
La guardia es un lugar de paso para el paciente, se lo interna, se lo deriva o continúa su atención por consultorios externos. Los médicos tampoco quieren que el paciente permanezca mucho tiempo allí.
Pero, ¿ qué espacio es para los médicos, enfermeros, psicólogos, técnicos que allí atienden ? El personal, que allí se desempeña, lo suele considerar un lugar de pertenencia. El lazo que se arma entre los mismos, es una identificación entre pares: “somos de la guardia de tal día”.
Pese a la relación que establece con el resto de los dispositivos, la guardia es un lugar estanco, sin una dirección efectiva, ni una concepción integral, en lo que se refiere a la salud, de quien allí consulta.
No nos olvidemos que, quien recibe un anónimo, recibe una amenaza.
Parapetados en nombre de “la guardia de tal día” funcionamos, intentando resguardar nuestra matrícula, defendiéndonos de los pacientes.
Mientras pacientes y profesionales, permanezcamos en el anonimato, el sistema de guardia, resulta funcional.
Me pregunto para quién.
En más de una oportunidad surge el cuestionamiento: ¿por qué sería necesario un equipo de salud mental en una guardia ?
Dentro de la medicina, la psiquiatría y la psicología tienen un lugar marginal. La mayoría de la gente, aún los médicos de otras ramas, ignoran qué es lo que hacemos y para qué sirve.
Es cierto que, por lo general, una guardia resuelve la urgencia, sin necesidad de llamar a un psiquiatra o un psicólogo. Otras especialidades administran la medicación psiquiátrica y solicitan una internación o una derivación a consultorios externos en psiquiatría, si lo consideran oportuno y conducente.
A lo sumo, se concederá que, una guardia en salud mental puede ser valiosa, para las consultas por intento de suicidio, descompensaciones psicóticas y ataques de pánico y/o angustia. Digámoslo así: casos que no pueden esperar.
Pero.... se lo atiende igual a ese paciente, si existe una guardia de salud mental que si lo recibe cualquier otra especialidad ?
Un paciente ingresa a la guardia porque se inyectó nafta, va directamente a quirófano, ya que la nafta había quedado aglutinada en los músculos del brazo. Luego de la intervención y el postoperatorio le dan el alta, con una derivación a consultorios externos del servicio de salud mental.
Días subsiguientes, el paciente regresa de urgencia. Nuevamente, se había inyectado nafta. El médico de ambulancia, mientras lo ingresaba a la guardia decía: - este tipo es un boludo, todavía no se enteró que él es gasolero -.
Adviertan, cómo, mediante un chiste este médico, procura aliviar lo sucedido.
Entonces, aún cuando todos coincidan en que un paciente es para salud mental, no es lo mismo que lo atienda el cirujano, que un psiquiatra y/o un psicólogo.
La pregunta es por qué ¿En qué radica la diferencia ?
El lugar del médico, hasta hace un tiempo era un lugar de autoridad y prestigio. Los adelantos tecnológicos y científicos han ido desvirtuando su función, quedando en muchos casos, a merced dichos avances.
Todos los seres humanos disfrutamos y padecemos los efectos de la presencia de la ciencia.
Los apremios y requerimientos sociales le exigen al hombre que esté, tras la búsqueda e investigación de mayores progresos, que le permitan acceder a nuevos modos de vida, confort y consumo. La medicina no está exenta de tales demandas.
El mundo científico, en función de los descubrimientos que va realizando, oferta nuevos aparatos, técnicas, químicos, para que la gente le pida a su médico. Este queda respondiendo a dicha petición, pero también complaciendo a las corporaciones y laboratorios, para que ponga a prueba, las nuevas técnicas y distribuya las drogas más convenientes, según lo investigado y testeado, para cada patología.
Hasta ahí, no habría demasiada diferencia entre un médico y un ingeniero en sistemas, que analiza las fallas de un programa y administra la técnica más conveniente para su reparación. Si el lugar del médico se asienta en esta línea, este será solo un mero distribuidor de drogas y un técnico ad-hoc, en la implementación de prótesis y prácticas, al servicio del buen funcionamiento del cuerpo, a merced de la mercantilización de la salud.
Uno de los clínicos de guardia, me consulta por un paciente que dejó en observación. Me dice: “el paciente afirma estar con vómitos desde hace varios días, hasta allí todo bien” – agrega -, “pero luego de revisarlo, y cuando ya le estoy por dar algún remedio, el tipo saca una bolsita con una botella, diciendo que se trata de uno de sus vómitos”.
Ante mi cara de asco, el clínico me frena y me dice: “pará, pará que la cosa no termina ahí. Miré la botella y el contenido tiene barro, basuritas, pasto, galletitas, de todo, menos vómito”.
Inicialmente, para este clínico, el paciente padecía de un desarreglo funcional y su propósito era devolver la homeostasis a ese cuerpo. Una medicación actuaría sobre ese síntoma, reintegrando la salud al paciente, quien retornaría a su casa sano y salvo, ocupándose de sus obligaciones y quehaceres cotidianos; y el clínico, continuaría con la atención de los pacientes por guardia.
De esta forma, un médico es un empleado que busca garantizar el retorno a la productividad.
Pero... ¿ es tan claro, que lo que solicita un paciente es la cura ? ¿ O lo que busca es la confirmación de su estado de enfermo ? Poder seguir estando enfermo con la autentificación de la palabra del médico.
¿Qué sucede cuando llega “salud mental” ? ¿qué pasa si nosotros estamos allí ? Basta que haya un equipo de guardia de salud mental, para que la oferta genere la demanda.
Pero, nuevamente, ¿cuál es nuestro lugar ? ¿qué hacemos nosotros con los pacientes ? más de una vez, no procuramos restaurar cierto equilibrio, armonía o bienestar, en nombre de la salud ? no estaremos al servicio de un amo, creyendo que no ? no repetiremos el esquema médico mencionado, intentando garantizar el retorno a la productividad ? cuándo medicamos o hacemos un diagnóstico muy rápidamente, no es un modo de resguardarnos del discurso del paciente ?
No existe un discurso aislado. La relación con otros discursos, ya sea el discurso médico o el discurso de la ciencia, es interna a la práctica misma, la nuestra.
Un límite, es un trazo que da testimonio de una exclusión. Ni ese trazo, ni lo que queda excluido son equivalentes. Si lo que quedaba excluido hasta ahí, era la palabra del paciente, lo distintivo de nuestra práctica radica, en hacerle lugar. Pero, reitero, ¿de qué modo ?
Un paciente solicita un turno para la guardia de salud mental, allí donde yo trabajaba, el hospital Regional.
Lo atiendo, me dice que consulta porque pega.
Fíjense que, este caso va en contra de todos los prejuicios habituales. Quien pega es el que consulta, sin mediar ninguna denuncia, ni derivación de nadie.
Afirma que, le pegó la noche anterior a su actual mujer y que es algo que quiere dejar de hacer, pero no puede. Se trata de una persona muy corta para hablar, con lo cual intento abrir algunas preguntas, en relación al límite de su posición, obviamente no se lo planteo así, sino que le pregunto (admito que no fue una pregunta muy feliz de mi parte): - pero.... a ver, cuando Ud. dice que pega, ¿ cómo es que pega ?-
Esta persona intenta explicarme, y dice: “Yo, cuando me saco y estoy como loco, me enceguezco y no mido nada. Por ejemplo, si ahora me pusiera así, yo a Ud., podría pegarle una trompada y mandarla directo al Regional.”
Adviertan que, ya en el ejemplo que da, aparece un intento de intimidar al otro, aún cuando no haya sido su intención conciente; no era su propósito asustarme, sino darme un ejemplo, de lo violento que podía llegar a ser.
Frente a semejante comentario, recibo el mensaje y se lo devuelvo de manera invertida. Y le pregunto: - ¿ y a Ud. quién lo manda al Regional ? -
Este señor que, era violento pero ningún tonto, acusó recibo de mi pregunta y visiblemente consternado, respondió: - mi mamá. -
Me relata entonces que, desde que muy pequeño, su mamá le pegaba, de una manera bestial. Ella pegaba de tal forma, que él temía que lo terminara matando. Y agrega que, mas de una vez, siendo niño, terminó en el hospital, a causa de las palizas que le propinaba su madre.
Supongamos que, esa relación entre madre e hijo se construyó en esos términos. Un amor tan loco, que requería de golpes para demostrarse. Durante su infancia, el pegado era él, pero de adulto, repitió activamente, lo sufrido pasivamente.
Si no hay relación sexual, ¿cuál es el texto que intenta suturar dicha hiancia ? Cualquier relación amorosa está marcada por el desencuentro, es una vía facilitada y fantasmática, el modo en que hemos sido hablados, el lugar en el cual nos hemos posicionado en el deseo del Otro, sea el modo en que nos ofertemos para hacernos amar. Este hombre podría decir: ¿Qué se hace con quien se ama ? Se le pega.
Con respecto al límite, él se ve conducido, sin saberlo, hacia ese extremo: se pega hasta que alguien termina en el Hospital, Regional, en este caso.
¿ Por qué traigo este recorte clínico, para dar por concluidas mis preguntas ?
Porque este señor, que sistemáticamente, les pegaba a las mujeres que amaba, modalidad que llevaba en práctica desde hacía más de veinte años, un domingo se despertó y se preguntó por qué. Y es altamente probable, que jamás hubiera consultado en forma privada o por consultorios externos; porque su fantasía de destrozar el cuerpo del otro, lo conducía directamente al límite de su posición, terminar en la guardia de un hospital.
Este fantasma de pegar o ser pegado, comúnmente llamado “Pegan a un niño” en este señor vaciló, esa mañana, ese día. Hay sucesos, efectos, consecuencias que perturban la realidad cotidiana de alguien, agujereando el campo fantasmático, en el que habitualmente una persona se reconoce.
¿ Y qué decir de nuestra posición ? Estamos implicados en la escucha de un paciente, inclusive esa escucha nos afecta, y... ¿qué hacer con eso ?
Una oportunidad es tomar prestadas las palabras del paciente, para nuestra intervención.
“Que sea justamente la palabra, donde no se lee lo que dice, es algo que sobresalta al analista, una vez pasado el momento en que se obstina en la escucha, hasta no tenerse en pie”. Jacques Lacan Sem 11 pag. 288. epílogo.
