Hospital Neuropsiquiátrico “L.A. Roballos”
Paraná
Resumen Clínico
Paraná 07 de Diciembre de 2006
Paciente:
Nombre: E, Bruno
Edad: 19 años
Fecha de Nacimiento: 11/03/87
Documento que consta de 6 páginas
Constitución Familiar: integrada por su madre, que es ama de casa, su padre, albañil un hermano de 16 años y una hermana de 10 años.
20/11/02
Motivo de la 1° consulta en este nosocomio (consultorio externo)
Pcte con antecedentes de epilepsia (diagnosticado y tratado en el Hospital San Roque), concurre acompañado por sus padres, quienes refieren que en el transcurso del último año y medio el pcte presenta impulsividad, agresión verbal y física, comportamiento hostil hacia la familia. Presenta actitudes hostiles cuando en la casa se le imponen límites, los que desconoce y no acata.
El pcte., a la consulta, se presenta ansioso, esquivo a la entrevista, poco colaborador, eutímico, presenta risas inmotivadas, vanalizando los hechos de violencia.
Al entrevistar a sus padres, éstos refieren que su hijo presenta inquietud, ansiedad, verborragia, querellante, con mala conducta sin patrón característico.
Somnia y orexia conservadas.
Esquema Psicofarmacológico Indicado:
ü Carbamazepina 200mg 3 comp/día
ü Ác Valproico 400 mg 4 comp/día
ü Clonazepam 1 mg 3 comp/día
ü Fenobarbital 0,1mg/día
Se le solicita Hemograma y Hepatograma.
A la fecha actual, el diagnóstico definitivo con el que se cuenta es el de:
· Retraso Mental de moderado
· Epilepsia (Lóbulo Temporal)
· Rasgos de Personalidad Epileptoide (Viscosidad, impulsividad, agresividad)
· Trastorno del control de los impulsos
El Tratamiento psicofarmacológico actual consta de:
· Valproato de magnesio: 2.000 mg.
· Carbamazepina: 600 mg.
· Fenobarbital: 0,1 mg.
· Clozapina: 500 mg.
· Clonazepan: 6 mg.
Al momento se lo controla por consultorio externo y permanece internado en tiempo parcial en institución psiquiátrica privada, con buenos resultados globales.
Detallo aquí un resumen de la evolución en su historial clínico:
02/12/02
Continúa con los mismos síntomas, no presenta respuesta al esquema terapéutico instaurado.
Esquema: igual al anterior y se le agrega:
Halopidol 10 mg/día
Akineton 5mg ½ comp/día
18/12/02
Continúa con los mismos síntomas, sin respuesta al esquema terapéutico.
Esquema: igual al anterior y se modifica: aumenta Halopidol a 15mg/día y se disminuye a la mitad la dosis de Fenobarbital.
16/01/03
Pcte presenta respuesta al tratamiento. Se encuentra estable, con menor impulsividad y heteroagresión.
Presenta Insomnio.
Esquema: igual al anterior, pero se suspende el Fenobarbital
ü Carbamazepina 200 mg 3 comp/día
ü Ác. Valproico 400 mg 4 comp/día
ü Clonazepam 1 mg 3 comp/día
ü Halopidol 5 mg 3 comp/día
ü Akineton ½ comp/día
12/02/03
Presenta buena respuesta al esquema terapéutico, con menor impulsividad y heteroagresividad. Persiste su comportamiento de tipo obsesivo. Su madre refiere “ordena contínuamente su dormitorio” y “se hace difícil lavar sus sábanas, porque inmediatamente después de comenzar el lavado, quiere hacer su cama; hay veces en que las saca mojadas y las ordena así como están.”
Actos rituales? Conductas bizarras?
Diagnósticos presuntivos: (Psicosis incipiente? TOC? Conducta epileptoide?).
Mejora la convivencia, aunque persisten las dificultades principalmente en el vínculo con la madre. Ella lo describe “caprichoso y amenazador” y “repite demandas continuamente”.
Se mantiene el mismo esquema.
26/02/03
Concurre su madre a la entrevista y refiere buena evolución y adaptación al tratamiento.
Persisten trastornos en la conducta e impulsividad, actitudes que ceden ante la presencia del padre (situación que antes no se presentaba).
Se le indica a su madre ejercer mayor diálogo para esclarecer reglas de convivencia y posibilitar mejor contacto madre-hijo.
El esquema se mantiene igual.
26/07/03
Pcte continúa levemente ansioso y con problemas de conducta sin llegar a actitudes violentas ni heteroagresión física.
Esquema de tratamiento: igual
17/12/03
Su madre refiere mayor tranquilidad, mejora ritmo de sueño-vigilia, mejora conducta, menor impulsividad.
Se retira gradualmente Haloperidol de a 5 mg hasta suspenderse, ya que presentaba mayor número de convulsiones.
Se suspende Akineton.
Esquema de tratamiento:
ü Tegretol 200 mg 1 comp 8, 13, 17, 21
ü Logical 400 mg 1 comp 8, 13, 17, 21
ü Rivotril 1 mg 1 comp 8, 13
2 mg 1 comp 21 hs
12/05/04
El pcte se encuentra tranquilo en la entrevista. Su madre refiere nerviosismo durante el día, alteraciones en el sueño, refiere “duerme pocas horas desde hace varios días; el día de ayer tuvo una crisis convulsiva de dos min de duración aproximadamente con caída al suelo y pérdida de esfínteres”.
Se le modifica de su esquema, disminuyendo la dosis de Carbamazepina, aumentando la de Logical y de Rivotril y agregando Meleril Retard.
ü Carbamazepina 200 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Logical 400 mg 1 comp 8, 13, 17 y 2 comp 21 hs (2000 mg)
ü Rivotril 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Meleril Retard (Tioridazina) 200 mg 1 comp 21 hs
01/07/04
Pcte se presenta más tranquilo, pero han aumentado las convulsiones en el hemicuerpo izquierdo.
Esquema: se mantiene igual, pero se aumenta gradualmente la Carbamazepina y se agrega Risperidona
ü Carbamazepina 400 mg 1 comp 8, 13
600 mg 1 comp 21 hs
ü Risperidona 1mg ½ comp 8, 13
ü Logical 400 mg 1 comp 8, 13, 17 y 2 comp 21 hs (2000 mg)
ü Rivotril 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Meleril Retard (Tioridazina) 200 mg 1 comp 21 hs
04/08/04
Evoluciona positivamente respecto de episodios convulsivos, estos episodios disminuyen desde el 07/07/04.
Esquema actual:
ü Carbamazepina 400 mg (8, 13) y 600 mg (21 hs)
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1½ comp 21 hs
ü Risperidona 1 mg ½ comp 8, 13
El 25/07/ 04 su madre, por conductas agresivas e impulsivas, modifica el esquema del tratamiento aumentando la dosis de Carbamazepina a 2 g y suspendiendo el Fenobarbital. Inmediatamente posterior a esta suspensión se repiten los episodios convulsivos y a su vez mejora la conducta; por lo que se le indica recuperar la dosis del Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21 hs
02/09/04
Aumenta mucho el monto de agresividad, aumentan las crisis de agitación psicomotriz. No responde al tratamiento indicado.
Las convulsiones cedieron, pero por sus crisis corren peligro constante sus familiares y éstos están temerosos. Se le explica a su familia que agregando un fármaco sedativo (como lo solicita el padre) las convulsiones podrían aumentar y él lo acepta. También se sugiere internación.
Esquema:
ü Carbamazepina 600 mg 1 comp 8, 13
800 mg 21 hs
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 7, 13, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21 hs
ü Etumina (Clotiapina) 40 mg 1 comp 7, 13, 21
02/11/04
Recaído en su cuadro epiléptico, presentó 5 a 6 crisis convulsivas diarias. Sus familiares deciden retomar voluntariamente el esquema farmacológico.
Se acuerda:
· control neurológico
· retomar esquema del 02/09/04
· posible interconsulta en Bs As a centro especializado
Retraso mental?
25/11/04
Traen los resultados de una TAC donde se evidencias trastornos estructurales en zona frontal. Informe de la TAC: “Aumento de espesor (doble a lo normal) de la calota craneana, normal configuración y notorio engrosamiento de la cortical y medular del mismo (hipertosis?). Imágenes hipodensas de características isquémicas secuelares crónicas de diferentes estadíos evolutivos a nivel de ambas regiones frontales. Sistema ventricular de características normales. Estructura de la línea media conservada.” (Dr. F. Andriolo)
Al esquema se incorpora Quetiapina, con buenos resultados. Mejora la conducta, y la impulsividad y agresividad disminuyen notoriamente. Recupera ritmo sueño-vigilia.
Esquema actual:
ü Carbamazepina 600 mg 1 comp 8, 13
800 mg 21 hs
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21
ü Quetiapina (Seroquel) 100 mg 1 comp 8, 21
01/02/05
Persistencia de síntomas de agresividad e impulsividad.
Esquema: igual al anterior y se agrega Olanzapina 5 mg 1 comp 17, 21
Control telefónico cada 5 días.
16/02/05
Persistencia de sus síntomas.
Esquema:
ü Carbamazepina 600 mg 1 comp 8, 13
800 mg 21 hs
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21
ü Etumina 40 mg ½ comp 8, 13, 21
ü Olanzapina 5 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Melatonina 3 mg 1 comp 21 hs
30/03/05
Pcte no presenta modificaciones.
Se le indica la incorporación de Lapenax (Clozapina), pero antes de comenzar con este tratamiento se le solicita hemograma completo.
27/04/05
Pcte estable, presenta los mismos síntomas.
El hemograma solicitado se encuentra normal. Se comienza el tratamiento con Lapenax.
Esquema:
ü Carbamazepina 600 mg 1 comp 8, 13
800 mg 21 hs
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 2 comp/día
ü Etumina 40 mg ½ comp 8, 13, 21
ü Lapenax 100 mg ¼ comp (25 mg)/día
11/05/05
Pcte estable. Hace 10 días aproximadamente se aumentó la Clozapina a 50 mg/día (100 mg ¼ comp 13, 21).
Se nota leve mejoría en la conducta, menor agresividad e impulsividad.
Hemograma:
o 14/04: GB 7900
o 04/05: GB 7000
26/05/05
Estable, mejora control de impulsividad. Buena evolución desde la incorporación de Clozapina.
Hemograma:
Htco normal y GB 7000
Esquema actual:
ü Etumina 40 mg 1 comp 8, 22
ü Clozapina 100 mg ¼ comp 8, 13
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Carbamazepina 600 mg 8, 13
800 mg 21 hs
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21 hs
08/06/05
Pcte estable, disminuye la compulsividad. Hiperfagia (efecto adverso de la Clozapina). Recupera ritmo sueño-vigilia. Colabora con las indicaciones del hogar. Mejora es estado del sistema familiar.
Esquema: igual, pero se modifica Fenobarbital, disminuyéndolo a 0,1 mg ½ comp a las 21 hs para luego de 7 días retirarlo definitivamente.
22/06/05
Buena evolución del pcte. Mejora la conducta, menor impulsividd y agresividad, más colaborador con las tareas habituales, disminuye la frecuencia e intensidad de las crisis epilépticas.
Laboratorio muestra hemograma normal.
Esquema: sin cambios
06/07/05
Dificultades conductuales con ciertos rasgos de la conducta y falta de control de impulsos sin regresar a los síntomas anteriores.
Laboratorio muestra el hemograma un leve descenso de GB 6000 (dentro de valores normales).
Esquema: se le indica aumentar la dosis de Clozapina a 75 mg/día
20/07/05
Pcte estable, con aumento de la cantidad de episodios convulsivos, ansiedad.
Esquema: se le indica retomar Fenobarbital 0,1 mg 1 comp/día
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp/día
ü Etumina 40 mg 1 comp 8, 22
ü Clozapina 75 mg/día
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Carbamazepina 600 mg 8, 13
800 mg 21 hs
26/10/05
Pcte estable. Aumentan los episodios convulsivos. Su madre los asocia a hiperactividad física y excitación emocional (3 a 4 convulsiones por día en los últimos dos días). Conductas bizarras y de descuido (orina en el living, no se lava las manos para comer, aumenta la ingesta de alimentos y aumenta de peso también " efecto adverso de la Clozapina).
Se le indica ejercicio físico moderado.
18/01/06
La madre refiere que a causa de reformas de construcción en su hogar, su hijo se encuentra ansioso. Esto ha causado que sus crisis convulsivas hayan aumentado; por este motivo se modifica el esquema:
ü Carbamazepina 200mg 8, 13, 21
ü Etumina 40 mg 1 comp 8, 22
ü Clozapina 100 mg ¼ comp 8, ½ comp 21
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21
01/02/06
Continúa con episodios de compulsividad, agresividad y conductas bizarras. Persisten las convulsiones con modificaciones en sus características (caídas violentas).
Se inician trámites por incapacidad.
Esquema: se aumenta Clozapina a 100 mg y a 150 mg.
15/02/06
Continúan episodios de impulsividad y agresividad. Su madre relata que la situación en su hogar es insoportable, refiere “le tenemos miedo”, “grita, nos pega”.
Esquema:
ü Carbamazepina 200 mg 2 comp 8, 13 y 4 comp 21 hs
ü Etumina 40 mg 1 comp 8, 22
ü Clozapina 100 mg ½ comp 8, 1 comp 21
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8, 13, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21 hs
01/03/06
Su madre refiere que hace una semana que el pcte se encuentra más tranquilo. Sus padres han notado que la Etumina ya no hace efecto, ya no lo hace dormir. Deciden suspender por cuenta propia esta droga hace 15 días.
Cuando el pcte relata las cosas que le molestan, el padre dice no poder soportarlo y se retira de la consulta.
Entrevista con los padres a solas, se los contiene y se les explica cómo deben actuar con él. Ellos preguntan sobre la posible internación porque dicen no poder tenerlo más en la casa “tenemos miedo”.
Acuerda realizar interconsulta con Neurología el 13/03/06 en el Hospital San Martín con el Dr. Secchi.
Esquema:
ü Carbamazepina 200 mg 3 comp 8, 13 y 4 comp 21
ü Clozapina 100 mg ½ comp 8, 1 comp 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21 hs
ü Alprazolam 2 mg 2 comp 8, 13, 21 (por falta de Clonazepam)
26/04/06
Pcte estable. Su madre refiere que los problemas de conducta continúan y que el lunes pasado falleció su padre, lo que complica más su situación.
Laboratorio muestra GB 8700, por lo que se aumenta la dosis de Clozapina a 200 mg/día.
24/05/06
Madre que refiere que la situación sigue siendo igual. Lo único que cambió es que duerme más tiempo y eso hace que la familia esté más tranquila. Refiere que una interconsulta con Bs As se les hace difícil económicamente. Se le sugiere a la madre realizar psicoterapia para disminuir la angustia.
Esquema: se aumenta Clozapina
ü Carbamazepina 200 mg 3 comp 8, 13 y 4 comp 21
ü Clozapina 300 mg 1½ comp 8, 21
ü Fenobarbital 0,1 mg 1 comp 21 hs
ü Etumina 40 mg 1 comp 8, 22
ü Clonazepam 2 mg 1 comp 8,13, 21
07/06/06
Continúa estable en su cuadro de base. Continúan situaciones de agresión en el trato a terceros. Se vuelve a charlar sobre la posibilidad de internación y el peligro al que la familia está expuesta. Único cambio “ahora duerme más”.
Laboratorio muestra GB 7300
Esquema: igual
21/06/06
Igual en su cuadro psicopatológico de base. Se repiten escenas de agresión familiar. No pueden tomar la decisión de internarlo. Se explica que existen muchas limitaciones en cuanto a instancias de su tratamiento. Laboratorio muestra GB 6400
Esquema: igual, con aumento de Clozapina 100 mg 2 comp 8, 1½ comp 21
05/07/06
No presentó episodios de agresiones, pero sí dos crisis convulsivas.
Laboratorio muestra GB 6300
19/07/06
Pcte estable. Mayor sedación. No hubo episodios de agresión, ni crisis convulsivas. Laboratorio muestra GB 6300
