S, de 38 años, concurre por primera vez a entrevista con quien suscribe el 11/06/07. Presenta como motivo de consulta: hipertimia displacentera, “tristeza”, “llora sin motivo aparente”, insomnio mixto, disminución  de la orexia, y pérdida de peso.  Días antes de esta consulta: su hija de 18 años – que está embarazada-  decide irse a vivir a lo de sus suegros, y su hijo de 20 trae a vivir a su novia a la casa, ambos hechos que la conmocionan.

                En la Historia Clínica figuran tres consultas en el año 1986, cuando la paciente tenía 16 años, por  “crisis histeriformes de cuatro semanas de evolución… agresividad verbal para con su padre,  lo que hace que se vaya a vivir a lo de su futura suegra”. “paciente mejorada la semana anterior fallece la madre. Las crisis se han espaciado y relaciona la aparición de las mismas a momentos en que piensa en la enfermedad y muerte de su madre”. “paciente que contrae matrimonio en el día de la fecha…relata que sus crisis se han espaciado y han cambiado, consistiendo en una pérdida de fuerza en los miembros inferiores que le impide mantenerse en pie, sin pérdida de conocimiento y que coinciden con la aparición de un hombre vestido de blanco (alucinación visual?)” .

                S  refiere que está casada hace 21 años con J. (41 años), con quien tiene cuatro hijos: M (20 años) J (18 , N (10) y R ( 1 año).  Es suplente en  un  hospital local desde hace seis años, en una semana finaliza la ultima suplencia por lo cual no sabe si tendrá continuidad laboral.  Durante 10 años fue víctima de violencia física por parte de su marido, la cual cesó luego de que tuvo que ser intervenida quirúrgicamente y le extrajeron un riñón (por causa traumática). En el presente la violencia es de índole verbal. La paciente manifiesta que hizo tratamiento en esta institución  por desmayos y le diagnosticaron epilepsia. Ha tenido dos intentos de suicidio (tomando pastillas) luego de que su marido la golpeara.

                S  me impresiona cursando una depresión y no logro descartar endogenicidad a pesar de los acontecimientos suscitados en su entorno familiar que hablan de  cierta reactividad en su sintomatología. Indico Clonazepam 0,5 mg/día.

                El 15/06/07 continúa igual en la esfera anímica, orexia y somnia. Me relata episodio ocurrido hace unos días cuando salió de su trabajo.  No recuerda que pasó?  Hasta que fue encontrada por conocidos deambulando lejos del mismo, caminaba tambaleándose.  Pienso en una crisis parcial compleja, la derivo a neurología. Trae laboratorio de rutina normal. Solicito TSH. Incorporo  Sertralina al esquema. Indico cuidado familiar y en caso de sintomatología aguda concurrir a guardia. Durante el fin de semana, me llama el marido, indico concurrir a guardia.

                El médico de guardia escribe en H. C. : “cursa duelo por salida de la hija del hogar hace dos meses. Refieren episodio de desorientación de una hora de duración (perdida) sin registro mnesico. Refieren también episodios compatibles con crisis convulsivas”. Indica suspender medicación, un fármaco desconocido e interconsulta con neurología.-

                En las próximas entrevistas adquieren más relevancia episodios compatibles con crisis convulsivas (tónico-clónicas generalizadas). Es evaluada por Neurólogo  que la medica con  Acido valproico 800 mg/día. Solicita exámenes complementarios. Las crisis disminuyen en frecuencia a las tres semanas de estar recibiendo el anticonvulsivo. A esta altura el esquema también incluye:  Sertralina 100 mg/ día, Clonazepam 2,5 mg/día, Risperidona 0,5 mg/día. Empiezan a captar mi atención actitudes manipulatorias por parte de la paciente (quien siempre  solicita ser atendida primero, etc.) quien además deposita toda la responsabilidad de su recuperación en mis espaldas (demanda a la que accedo sin darme cuenta) generando esto una contratransferencia negativa. La sintomatología afectiva se hace mas variable, por momentos tiene “ideas autolíticas“. Recibo los resultados de TSH y EEG que son normales. Trae a la entrevista preocupación por su anorgasmia, y realiza consultas por esto a ginecóloga y sexóloga. Expresa haber sufrido abusos reiterados en su vida y haber sido castigada cuando se lo contó  a su madre y a su maestra.

                6/08/07 Las crisis han disminuido en frecuencia, presentando la última el 27/07/07, persiste insomnio y disminución de la orexia. Relata conflictos con su nuera. Siente que sus hijos no le prestan la atención que merece, sobre todo M “mi hijo me ha hecho a un lado, lo único que le importa es esta chica” “ todo esto me produce una gran tristeza” “desearía que mi hijo dejara a esa chica y se acercara a mí” “que  mi nuera le prestara menos atención a mi marido” “me duele porque por ellos di mis años de juventud y a mi hijo hoy no le importa si la madre está triste y sufre” “ veo que mi hijo es malo” “mi hija me llama todos los días y si estoy mal llora conmigo, y por que mi hijo no puede hablar conmigo? “(dice llorando).

                A esta altura el histrionismo,  egocentrismo, labilidad emocional, sugestionabilidad,  dependencia, las crisis conversivas,  etc. Se habían hecho muy notorios.  Llego a un nuevo diagnóstico: Neurosis histérica. Los datos que tenía en contra de este diagnóstico pronto fueron perdiendo fuerza. En una nueva consulta neurológica le descartaron epilepsia, a partir de lo cual las crisis que habían cedido aumentaron en frecuencia e intensidad. La paciente relaciona estas pseudo- crisis con episodios en que su nuera golpea a su hijo de 3 años “tuve una mamá golpeadora y puedo asegurar que no es lindo” “hago un retroceso a cuando yo tenía 3 años y mi mamá me pegaba como lo hace ella” “lo primero que se me manifiesta es la pérdida de fuerza en las piernas”.

                10/09/07 Crisis en frecuencia de dos o tres por día,  según su marido es primero el desmayo y luego el ataque (convulsiones) “No puedo tener emociones ni disgustos”. No presenta incontinencia urinaria durante las crisis, puede hablar durante las mismas pero lo hace “sin sentido”, agrede a su marido y a otras personas “los muerdo, los rasguño” y se autoagrede “me rasguño”. El episodio va seguido de amnesia de horas de duración. “se manifiesta como un temblor, luego viene el desvanecimiento y después no recuerdo nada”. Refiere que luego de esta pseudo-crisis ha llegado a perder la visión por horas “no veo”.

                Trae a la entrevista  preocupación por anorgasmia desde que que su nuera se fue a vivir con ellos. “Tengo miedo de que alguien nos escuche” y lo relaciona con experiencias ocurridas en su infancia: su padre llegaba alcoholizado, golpeaba y sometía sexualmente a su madre “una vez lo vi…le había puesto una cuchilla en el cuello” “era muy frecuente escucharlos y me hacía sentir mal…yo ya manifestaba estas crisis desde los cinco o seis años”. “Yo le dije a mi mamá que a mi nadie me iba a poner una mano encima, pero al final yo permití ser una mujer golpeada y jamás se me dio por devolverle un golpe”.

                Insistentemente se deriva a psicología, a lo que la paciente se resiste. Pide turno con psicóloga de Obra social y concurre una vez. Días después su marido me llama para decirme que abandonó la medicación, no come, no se baña, está acostada todo el día, pide que la internen. Les digo que vayan a la guardia. El médico no la interna bajo la condición de que tome la medicación.

                1/10/07  Cuando salgo a llamarla para entrevista está desmayada sobre su acompañante. Es asistida en guardia “por episodio conversivo, dialogo delirante”, la medica con: diazepam 2 ampollas intramusculares, alprazolan sl 4 comprimidos, risperidona 1 mg. Durante la crisis se la observa por momentos agresiva, golpea a quienes quieren socorrerla. Su discurso no guarda relación con la situación que está viviendo. Al principio desorientada en tiempo y espacio “estamos en el año 89, mi hijo M es un bebé de un año, quiero ir a buscarlo porque la nona me lo va a quitar porque dice que soy muy joven para criarlo” “nadie va a quitarme a mi hijo, solo sobre mi cadáver, él es mío” “tengo 16 años…mi padre es malo y me echó de casa…mis hermanos son chicos ninguno puede ayudarme” “estoy sola con J (marido) y él pega porque dice que soy caprichosa” “me golpeó durante el embarazo…por eso me aferré a mi hijo…M es chiquito, todo mío” “quien me cortó las piernas para que no me escape?” . Niega sentir piernas y brazos. “Estoy ciega, quien apagó la luz?”. Niega tener otros hijos y dice no recordar mi nombre “yo no tengo doctor, solo el pediatra de mi hijo”. Cuando estoy por irme abre los ojos, dice “¿Qué me pasó? Yo estaba esperando que me atiendas ..(mi nombre)” vuelve a estar orientada en tiempo y espacio. Me cuenta que volvió a ir a la psicóloga pero que no está conforme.

                05/10/07 “Me he descompuesto un montón de veces” “es como que se me altera todo el sistema nervioso”, “estoy toda dolorida y sin fuerzas”, “me ocurren cuando me pongo nerviosa… el miércoles tuve tres seguidas…no le encuentro una solución a esto”. Describe el inicio de las crisis ( lo único que recuerda de las mismas) “se me manifiesta como un fuerte dolor de piernas de la cintura para abajo, tirones en la nuca, como que me corre agua helada… como que me meten la cabeza en hielo…y pierdo la visión, es no ver, quedar a oscuras por completo”. Relata última crisis en cumpleaños de 15 de su hermana “me puse mal porque yo no tuve fiesta de 15, mi papá me engañó, dijo que iba a festejármelos pero no… otra vez el engaño”. Se siente molesta por la actitud sobre protectora de su marido hacia ella”.-

                08/10/07  Al finalizar la entrevista expresa “me siento mal” y presenta crisis conversiva en el consultorio. Es asistida en Guardia por “crisis de angustia y disociación”. Medicada Haloperidol dos ampollas Intramusculares.

                29/10/07 Atendida por psicóloga “ubica como inicio de su padecimiento que hace siete meses se entera del embarazo de su hija y comienza con síntomas que define como depresivos y que caracteriza como una profunda alteración del estado anímico con pérdida del apetito (no hace referencia a episodios de crisis). Hace un relato de justificación acerca de la pertenencia de sus hijos… y consecuentemente una serie de reclamos respecto de que sus hijos no piensan en ella y en lo que ella necesita. Se la interroga acerca de si ella piensa en que lo que ellos necesitan y que esto podría no coincidir. Esto la lleva a justificar su posición por su historia como hija. Absolutamente desimplicada acerca de todo en su vida, donde pretende que siempre han sido otros los que han decidido por ella, de este modo siempre es víctima de las decisiones de otros”.

                Noviembre de 2007. “He andado bastante bien a excepción del  viernes que metí  la pata en un descuido de mi marido… me tomé 10 clonazepam y una tableta de antidepresivos… estaba mal porque mi hijo se fue a Misiones”

                Diciembre de 2007. Falta a psicóloga. Se insiste en la importancia de sostener dicho espacio terapéutico como condición para seguir siendo su médica tratante. Abandona el  tratamiento.

                Abril de 2008. Pide turno conmigo y no concurre.

                Mayo de 2008. Me pide que atienda  a su marido por trastorno del ánimo. Le digo que no lo creo conveniente por haber sido su terapeuta.

                 Junio de 2009. Se comunica telefonicamente solicitando atención por consultorio externo. Le explico que no realizo dicha actividad ya que estoy abocada a otros espacios terapeuticos. Le sugiero concurrir a ventanilla para solicitar turno con otro psiquiatra.

                Diagnóstico Presuntivo:

• Neurosis Histérica:  -     Crisis excitomotrices : Gran crisis de Charcot.

-          Crisis de inhibición: Crisis Sincopales.

-          Ceguera Histérica

-          Trastorno de la Memoria: Amnesia disociativa.

-          Estado de sonambulismo – Fugas.

-          Estados disociativos agudos.     

 

• Trastorno Histriónico de la Personalidad: Caracterizado por egocentrismo, histrionismo, labilidad emocional, sugestionabilidad, dependencia, erotización de las relaciones sociales, temor a la sexualidad.
  
  Diagnóstico según DSM IV:

-          Trastornos de conversión (ceguera histérica, parálisis, contracturas)

-          Trastornos disociativos (amnesia, fuga, etc.)

 

              

 

 

 

 

 Diagnósticos diferenciales:

v  Trastornos Orgánicos:

-          Tetania.

-          Epilepsia:  relajación de esfínteres, sin desencadenantes, patrón de crisis constante, inicio brusco (no medidas de seguridad), terminación brusca, no habla durante la crisis, mordedura de lengua frecuente, respuestas a maniobras sugestivas nulas, duración de minutos, estado confusional  post crítico, frecuencia rara vez más de una diaria, cianosis.

-          Síndromes Extrapiramidales.

 

v  Trastornos Psicosomáticos:

-          Hipocondría

-          Depresión: en algunos casos la histeria se encubre bajo la capa depresiva. La personalidad, el finalismo que dirige el trastorno y la respuesta negativa a las terapéuticas antidepresivas habituales permiten orientar el diagnóstico. En otras ocasiones es la depresión la que aparece desdibujada por la sintomatología histeroide. En la histeria existe un riesgo para parecer depresión, sobre todo en edad avanzada.

-          Simulación y Neurosis de Renta

 

Caso Clínico presentado por residente de Segundo año.