Examen parcial de diciembre 2005. Presentación de casos clínicos

Paciente evaluado por consultorio externo

Presentado Residente 2do. Año Hospital Roballos

Caso: BIPODOS

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 13 de octubre de 1956

Lugar de nacimiento: Santa Fe- Capital

Edad: 49 años

Religión: Católica

Estado civil: Casado

EVALUACIÓN LONGITUDINAL (Datos aportados por el paciente)

Paciente de 48 años.

Situación familiar: hijo único de:

Rogelio Alba

Francisco Mabel

46 años

Lourdes Maria Tomas Lisandro

11 años 6 años

Antecedentes Familiares

Paternos:

Nació en el sur de Italia( no sabe especificar donde) era montañés
Atendía en un bar, él era el dueño
Predominaba en él un temperamento melancólico
Pasaba mucho tiempo tirado en cama

Murió de una afección cardiaca

Maternos:

Maestra
Murió de cáncer de páncreas en 1999
Sobre protectora

Antecedentes personales:

Infancia:

· Parto normal, deambulación a tiempo, locuela retardada

· Problemas de aprendizaje en la escuela: Hiperkinesia, dispersión. Repitió el 3º y el 6º grado en una escuela mixta, estatal.

· Fue asistido por psicopedagogo en la escuela.

· Terminó la primaria a los 14 años en A.L.P.I (escuela para discapacitados)

· Refiere predominio de soledad (no tenía amigos donde creció) y gente mayor en su entorno durante la infancia

Adolescencia:

· Realiza actividades laborales al término de la primaria (no especifica bien)

· A los 17 años comienza un bachiller de cuatro años para adultos, lo termina en tiempo a los 21 años (1973-1977)

· Durante los últimos dos años del bachiller también realiza un curso de auxiliar de enfermería. A los 21 años empieza a trabajar el hospital Cullen.

· Un año después, a raíz de actividades barriales, toma contacto con un grupo de folklore (“Hugo y Frank”) a quienes acompaña a una gira por Brasil de dos semanas.

· Vivió durante dos años en Brasil, convivió allá con una mujer, trabajaba como auxiliar de enfermero. Dejó embarazada a esa mujer, fue en el cuarto mes de gestación cuando la abandona y se vuelve al país. Argumenta: “ Me volví por que era muy joven y no tenía documentación”

· 1980; vive en Santa Fe, realiza y termina un curso de técnico en radiología, mientras tanto trabaja en el Hosp. Cullen.

Juventud:

· 1983; exámenes de preingreso a medicina en Rosario, pasa al Hosp. Centenario, trabaja y estudia.

· Sometido al estrés del trabajo y estudio comienza con insomnio, angustia y llanto. Sentimiento de culpa por haber dejado a aquella mujer en Brasil.

· Consulta por esa sintomatología a un clínico quien le diagnostica neurosis y lo medica con BZP, lo deriva a psiquiatría, le diagnostican esquizofrenia le prescriben psicofármacos ( no sabe especificar la medicación).

· Vivió durante cuatro años en Rosario, “ la situación era insostenible” no hubo atenuación de los síntomas, “ hacía crisis de broncoespasmo, pasaba 15 días en cama”. Vuelve a Santa Fe.

· Desde el ‘87 al ’89 presenta cuatro internaciones en la clínica “El Paso” por trastorno depresivo mayor recidivante. Durante este lapso pide licencia por enfermedad (Hosp.. Cullen) Además comienza con crisis de pánico, continúa con perdida del autoestima, ideas de ruina, insomnio.

· ’89 renuncia al trabajo, su inestabilidad anímica le impide desarrollarlo. Vuelve a vivir con su madre “ allí pasaba todo el tiempo en la cama, bajaba para comer”

· ’92 conoce a Mabel, su actual mujer, a través de un amigo que en su nombre escribe cartas a una revista para “solos y solas”, una de las cartas que llegan a su domicilio es la de esta mujer, él la elige por ser ella de Paraná. “ Mabel es quien me saca a flote”

· ’93 se casan, vienen a vivir a Paraná.

· ’97 primer registro en la historia clínica en el Hosp., Roballos “ paciente adicto al rivotril, lo medican con sertralina + BZP (ver mas adelante)”, “abandono de la medicación”, comienza con psicoterapia.

· ’99 muere su madre. “viajaba dos o tres veces al día a Santa Fe, yo le hacía los trabajos de enfermería” al día sgte. de su muerte presenta episodio depresivo y es internado en psiquiatría en la ciudad vecina “ veía todo negro, cuando ella murió yo perdí todo”.

· Actualmente se define como una persona que no tiene capacidad de resolución, ensimismada, con sentimientos de soledad, con miedo a padecer psicosis, con tendencia a perder los trabajos, dependiente de su mujer “ ella es la activa, yo soy el receptivo”

EVALUACIONES TANGENCIALES (consultorio externo)

19-09-05. Pte. de buen aspecto general, saluda con un apretón de manos fuerte y sostenido, pregunta una o dos veces; Cómo le va, sus ojos brillan, su piel es húmeda y transpira, su facie tiende a ruborizarse fácilmente, su habito corporal es el del pícnico, su temperamento: ciclotímico. Toma asiento rapidamente: “Vengo por la receta del Somit (Zolpiden)”

Lúcido, Orientado globalmente, eubulico, hiperprosexia leve, anmsioso, hipertímico, logorreico sin fugas de ideas, pensamiento prolijo: consigue representar la idea luego de un largo camino de palabras y temas que va anexando en relación o no a la pregunta realizada, sin alteraciones sensoperceptivas, insomnio de conciliación, cuando puede dormir bien nunca lo hace por un lapso mayor a seis horas, orexia conservada.

El insomnio actual es debido a fuertes dolores musculares, fiebres y cefaleas (las refiere como “ardor de cabeza” en bincha y dolor retro ocular) ocasionados por la tala de un árbol hacen tres días, en la casa de una vecina. Presenta algunas características fóbicas: miedo a salir, miedo a que lo vean e hipocondríacas: miedo a enfermarse, miedo a enloquecer.

Medicado con:

Fluoxetina (20mg)10mg. ------------8hs

Alprazolam 1mg ----------------------13hs

Zolpidem (10mg) 25mg---------------21hs

Agrego al esquema:

Carbamazepina (200mg) 100mg----- 8, 13, 21hs

Diagnosticos presuntivos:

-Trastorno Bipolar II, episodio hipomaníaco mas reciente (hipomanía y depresión)

- Comorbilidad con trastornos de ansiedad: Trast. de Pánico, Fobia

- Trast, de somatización

Control en 10 días

28-09-05. Pte. estable, se fricciona las manos durante el relato. Sin modificaciones en su cuadro sintomático.

Se incorpora al esquema farmacológico:

Exibral: valproato de magnesio comprimidos (400mg) 1 comp.-------- 21 hs

al quinto día---- 2 comp---------------------------------21 hs

Fluoxetina 10mg----------------------------------------------------------------8hs

Clonazepam 0.5mg--------------------------------------------------------------13hs

(reemplazo por APZ por carencia en la institución.)

Zolpidem (10mg) 25mg--------------------------------------------------------21hs

Ranitidina 150mg S:O:S-------------------------------------------------------21hs

Suspendo:

Carbamazepina

Le doy información sobre efectos indeseables del valproato, sugiero la necesidad de análisis de laboratorio

05-10-05. Pte. estable en su condición psíquica . Refiere no haber padecido “ardores de cabeza” ni dolores musculares, mejor calidad del sueño y más cantidad “no me despierto por las noches”, ha podido ordenar los pensamientos, las ideas..“me siento mas estructurado, menos ansioso”

vigil, orientado, euprosexico, eutimico, eubulico, logorreico, taquipsiquico, pensamiento prolijo, coherente. Somnia y orexia conservadas.

Trae exámenes de laboratorio de rutina con fecha del 06-04-05 todo dentro de parámetros normales.

Solicito laboratorio: rutina completa, APP, KPTT, TSH y T4

Indico:

Valproato de Mg (500mg) comp. 1000mg---------------------------21hs

Resto sin modificaciones

Control en 15 días

19-10-05. Pte. estable con evolución favorable, refiere sentirse emocionalmente mejor, dormir mejor, padeció de “ardores de cabeza”, tiene proyectos de trabajar. Relata que su hijo está bajo atención psicopedagógica “es hipercinético”y su hija tiene hipotiroidismo y dificultades en el aprendizaje. Se siente culpable por enfermar a su familia y de la inestabilidad y dificultades que su enfermedad ocasiono en su pareja. Sugiero psicoterapia

Trae exámenes de laboratorio dentro de parámetro normales, no realizan análisis tiroideos en donde le tomaron la muestra, se lo repito para que lo haga en el Hosp. San Martín. Sugiero la necesidad de dosaje valprohemia, refiere dificultades económicas.

Indico:

Valproato de Mg, (500mg) 250mg.-----------------------------13hs

1000mg-----------------------------21hs

Suspendo: Clonazepam

Resto sin modificaciones.

Control en 15 dias

02-11-05. No concurre a la consulta

14-11-05.Paciente que concurre sin turno acompañado por su esposa. Se encuentra angustiado, ansioso, disforico, hipobúlico, hace tres días que no duerme, discurso logorreico, repetitivo, debe intervenir la mujer para acotar y precisar datos, sin fenómenos sensoperceptivos, hiporexia, miedo a enloquecer..

Refiere que días anteriores a la consulta del 02-11, contrae cuadro gripal por el que consulta a un clínico quien le prescribe antinflamatorios, dado que no experimenta mejoría se automedica con antibióticos con resultados negativos, dicho cuadro le impide salir de su casa, esto de cómo resultado la interrupción del valproato. La sintomatología actual puede ser explicada como un síndrome de discontinuación.

Indico:

Levomepromazina (25mg) 12.5 mg-----------------------14 hs

(única vez) 25mg -------------------------21hs

Zolpidem(10mg) 30mg.-------------------------------------21hs

Fluoxetina 10mg---------------------------------------------8hs

Lo cito en 24 hs para reinstaurar esquema con valproato, dado que en el día de la fecha no contamos con el mismo en la institución.

Doy signos de alarma a la mujer y que no lo deje solo. No se observan ideas de auto lisis.

15-11-05. Asiste solo a la consulta, presenta facie sudorosa, refiere insomnio durante toda la noche, ansioso, muy disfórico, logorrea y fuga de ideas, discurso desorganizado sin ideas directrices orientado hacia el pasado y hacia los hechos catastróficos de su vida. Presenta síntomas de somatización”ardores de cabeza, dolores musculares, dolor retro ocular,cris asmáticas que necesitan ser medicadas con corticoides”.

Indico:

Valproato de Mg. (500mg) 500mg------------------------- 21hs por dos días, luego

(1500mg/ día) 1000mg------------------------ 21hs por dos días, luego

500mg------------------------- 13hs

1000mg------------------------ 21hs

Zolpidem(10mg) 30mg ------------------------------------- 21hs

Suspendo: fluoxetina

Indico que se comunique de manera urgente si no consigue conciliar el sueño durante esta noche, para aplicar medicación de rescate.

Control en 48 hs.

25-11-05. Pte. estable en su condición psicopatologica de base, recuperó el sueño, disminuyen sus niveles de ansiedad, lenguaje coherente, eupsiquico, eutímico, eubúlico, euprosexico, orexia conservada.

Continua con el mismo esquema farmacológico

Control en 15 dias.

12-12-05. Estable, continuó con crisis de broncoespasmos por los que debió ser asistido en dispensario, actualmente libre de sintomatología bronquial. Somnia y orexia conservadas.

Continúa con igual esquema farmacológico.

Control en siete dias.

DIAGNOSTICO DSM IV

EJE I: TRASTORNO BIPOLAR II

TRASTORNO DE SOMATIZACION

EJE III:

EJE IV: DESOCUPADO, NO PERCIBE JUBILACIÓN, CUENTA CON PLAN TRABAJAR.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRAST. BIPOLAR II

A- Presencia(o historia) de uno o más episodios depresivos mayores

B- Presencia(o historia) de al menos un episodio hipomaníaco

C- No ha habido ningún episodio maniaco ni un episodio mixto

D- Los síntomas en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trast. Esquizofreniforme, un trast. Delirante o un trast. Psicotico no especificado.

E- Los síntomas presentan malestar clínicamente significativos o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRASTORNO DE SOMATIZACION

A- Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

B- Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración.

(1) Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones ( p ej, cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual o la micción)

(2) Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor( p ej. Nauseas, distensión abdominal, vómitos- no durante el embarazo-, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos.)

(3) Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor(p ej. Indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo)

(4) Un síntoma seudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor(síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil o dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones, sínt. disociativos como amnesia, o pérdida de conciencia distinta del desmayo)

C- Cualquiera de las dos característica sgtes.

(1) Tras un examen adecuado ninguno de los síntomas del criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia

(2) Si hay enfermedad médica, los sínt, físicos o el deterioro laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.

D- Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados ( a diferencia de lo que sucede en el trast. Facticio y en la simulación).

EVOLUCION FARMACOLÒLGICA DESDE EL AÑO 97

10-10-97. Conazepam 2,25mg/día

Zolpidem 10mg/día

Sertralina 20mg/ día

Lorazepam 5mg/día

7-11-97. Alprazolam 0.5mg/día

Sertralina 20mg/día

4-12-97 Zolpidem 10mg/dia

Nozinam 12.5mg/ dia

Sertralina

Tranxilium Digest ( Clorazepato)

19-12-97 Se agrega al esquema: Clorpromazina100mg/dia

13-03-98 Se agrega: Haloperidol5mg/dia + Zopliclona + Amitriptilina ¿?mg

Dx. presuntivo: Esquizofrenia.

03-11-93 Amitriptilina ¿?mg + Alprazolam 0,5 mg

13-11-98 Tranxilium Digest 15mg + Venlafaxina 75 mg + Zolpidem

Dx. presuntivo: TBP II. TOC. Sme. Depresivo

07-04-03 Fluoxetina 40 mg/dia + Zolpidem + Alprazolam

26-06-03 Fluoxetina 20mg/dia + Alprazolam 1m/d + Zolpidem + Risperidona 0.25mg/d

Se agrega : Tioridazina 5mg/d gotas

12-07-04 Fluoxetina 20mg/d + Diazepam 15mg/d + Haloperidol 2.5mg/d + Zolpidem 20m

Dx presuntivo: T. Hipocondríaco. TOC

02-08-04 Se agrega: Carbamazepina 300mg/d

01-11-04 se suspende CBZ se agrega Amitriptilina 50 mg/d

10-01-05 Diazepam 20mg/d + CBZ 600mg/d

25-04-05 Suspende CBZ se agrega Risperidona 1mg/d + APZ 1mg/d + Zolpiden 25mg

23-06-05 Fluox. 20mg/d + APZ 2m/d + RSP + Zolpidem

19-09-05 CBZ 300mg + fluox. 20mg/d + APZ 1mg + Zolpidem 25mg