CASO CLINICO PARA ATENEO
CLINICA PSQUIATRICA PSICODINAMICA.
Paraná 2/05/05
Dra. Chiardola. Dra. Prado.
Nombre: M. Yolanda.
Edad: 40 años
Nacimiento: 5/07/65
Localidad: Paraná.
El 22/08/00 a los 35 años de edad concurre al Hospital Roballos por primera vez. Es atendida por consultorio externo, en donde se registra que en Bs As presento Delirio Místico " sentía que me elevaba y que era el espíritu santo", también delirio paranoide y alucinaciones visuales "veía cosas en al pared que me asustaban".Alli se le diagnostico Psicosis y se le dio el siguiente esquema farmacológico:
Haloperidol 5 mg./ día,
Biperideno 2 mg/d,
Levomepromazina 12,5 mg./d,
Haloperidol Decanoato 3 ml mensual.
El 17/10/00 (2 meses después) se agrega al esquema Risperidona 2mg/ día y Clonazepan 2mg,/d.
Un año después, el 30/10/01 a los 36 años es internada por primera vez en la institución siendo el motivo crisis de agitación psicomotriz , insomnio, risas inmotivadas y reiterada fugas del hogar. Permanece internada 6 dias y se le diagnostica: “Bouffee Delirante”, retirándose con el siguiente esquema: Haloperidol 2,5 mg./d.
No concurre al hospital por 2 meses y el (6/01/02) queda internada a los 36 años por segunda vez con el diagnostico de Brote Psicótico , permanece 8 días retirándose con el sgte. esquema. Haloperidol 15mg./d, Biperideno 2 mg./d, Lorazepan 7,5 mg./d
El 10/2/02 es internada por tercera vez , siendo la causa el temor de la paciente a hacerse daño ella misma y a su hija, permanece 8 días , se le diagnostica Esquizofrenia y se la medica con Haloperidol 10mg./d Biperideno 2 mg./d Diazepan 20 mg./d.
El 25/04/02, 2 meses después ( 36 años) es internada por cuarta vez, siendo el motivo ideas suicidas, ansiedad, demanda de cuidados, presenta aspecto pueril, angustiada "me siento encerrada", abulica, apatica, con tristeza, inquietud. Sin alteraciones de la sensopercepcion. Diagnostico Presuntivo: Trastorno Depresivo Ansioso. Continúa con igual esquema, retirándole el Haloperidol por hipotensión, presentando al día siguiente un cuadro excitatorio, reincorporando al esquema el Haloperidol.
Dos días después, por extrapiramidalismo, se lo cambia por Risperidona 4 mg./d.
Permanece 11 días y se le diagnostica Esquizofrenia retirándose con el sgte. esquema Risperidona 2 mg./d Lorazepan 3,75 mg./d Haloperidol 10 mg/d Biperideno 2mg./d.
Retira medicación por consultorio externo hasta el 31/12/02 ( 8 meses).
El 14/03/02 se presenta muy ansiosa, había abandonado la medicación.
Cuatro meses después ( 23/07/03) se presenta con alucinaciones " veo visiones en la pared" , dificultades en la atención de su hija, abulia. Se agrega al esquema: Fluoxetina 20 mg./d.
A las 3 semanas concurre a la guardia por “intento de autoeliminación” abriendo la llave del gas. El medico descarta alucinaciones y delirios, la paciente refiere que el motivo fue que el padre de su hija no se hace cargo de ambas. El tratamiento es Fluoxetina y Lorazepan.
Al día sgte. tiene una interacción S. O. S. refiriendo "le explico lo que me pasó, me vinieron pensamientos feos a la cabeza de prender el gas”.
El medico que la asiste se interroga por “¿Intento de suicidio con base Psicotica?” Indicando:
Haloperidol Decanoato 3 ml+ Benzodiacepinas.
19/08/03 Entrevista Psicologica.
La paciente (38 años) refiere: “me siento mal y tengo pensamientos feos, quise abrir la llave del gas, me siento mal, impotente”, dice haber querido suicidarse.
“en mi casa piensan que yo lo hago adrede, no me entienden” “veo imágenes en la pared de mi casa, acá no, hace 3 meses comenzó esto, “ me da miedo porque mi mamá estuvo internada acá luego de la muerte de mi papá por cuadro depresivo” “tengo miedo de quedarme sola”. Extraña a la madre porque esta se fue con su pareja.
Relata que su cuadro comienza en Bs. As ,”sentía que me elevaba y que era el espíritu santo, su puso (¿) cuando una vecinita murió electrocutada , era un camino que ella hacia todos los días.
Actualmente esta angustiada por ese episodio.
El padre de su hija no quiere hacerse cargo y no le pasa la cuota alimentaria.
Tiene miedo a que su madre se enferme, porque su hermano es alcohólico y al llegar tarde , su madre no puede dormir.
“La mayor parte del tiempo me acuesto y no quiero saber nada de nada , tampoco salgo a la calle, tengo miedo me asaltaron”.
Examen psicológico: Se la observa tranquila , lucida, sin elemetos alucinatorios, ni delirantes. Aparenta un cuadro depresivo.
Se sugiere que no permanezca en la cama y realice actividades físicas.
Se le otorga permiso terapéutico al regresar realiza entrevista con psicología:
“quiero estar en la cama y dormir, no le encuentro sentido a nada.
Dice que su hija tiene problemas, también que extraña al padre de su hija.
Realizó tres intentos de suicidio. Dice que “cuando se me aparece esa idea me da miedo y busco a mi madre, intento hacerlo pero no lo hago, “me detiene mi hija, mi familia”.
Examen de la paciente: somnolienta, lentificada, desgano, abulia.
Al momento no refiere ideas de suicidio “no quiero hacerlo por mi hija.”
26/08/03 Entrevista con su madre.
Se realiza entrevista con Carola, mama de Yolanda, quien refiere “en la casa esta intranquila , quiere estar acostada “ pareciera que esta en otro mundo” .
No se integra las actividades de la casa, ni comparte diálogos con ella. Dice la Madre “…hace dos años que esta así.”
Se le sugiere tratamiento psicológico ya que la misma manifiesta “cansancio y dolor por ver a mi hija así”.
Recibe el alta a los 13 días con diagnostico de Esquizofrenia. En los 3 meses siguientes se realizan estos cambios farmacológicos:
Clozapina.
Terian (o Tercian) (neuroléptico fenotiazinico de cadena alifatica).
La sexta interacción ,7/01/04, a los 38 años.
Es derivada al medico de guardia, presenta al examen crisis de llanto , tristeza profunda , desesperación y miedo ,refiere conflictos en el hogar donde residen muchos hermanos que la molestan .
Muy apenada por la situación de su hija menor de edad ( 6 años) . En su domicilio dice ver imágenes en la pared ( se duda acerca de: alucinaciones visuales?) . No detecta delirios .
Tratamiento farmacológico:
Lorazepan 7,5 mg.
Fluoxetina 40 mg.
Diazepan 10 mg.
Permanece 15 días, se le diagnostica Psicosis.
El 2/02/04 se le suspende Risperidona (por hipotensión) y le indican Haloperidol Decanoato 3 ml.
Al día siguiente se produce la séptima internación (menos de un mes de la anterior) a los 38 años presentándose ansiosa e inquieta.
20/07/04 a los 39 años la octava internación. Traida por personal del Carrillo por intento de suicidio con arma blanca. Internación.
Esquema: Haloperidol Decanoato, Levomepromazina + Haloperidol amp., Biperideno 2mg/d, Diazepam 20mg/d
21/7/04: entrevista con el hno Roberto que vive con ella, ella le contó que intentó suicidarse con un cuchillo, vivió en Bs As por 5 años, tiene una hija de 7 años y es soltera y está sola
Familigrama: Padre fallecido, Madre (Irma Carolina) vive con ella, también conviven su hija de 7 años, Roberto de 30 años, Hna (María Laura) de 25 años con su hija de 7 años, Hno (Eduardo) de 40 años, Hna (Leticia), Hna (Silvia) de 44 años.
Entrevista con la pte. “como estoy así ellos se enojan porque estoy mal” refiere violencia psicológica por parte de su hna Laura “ella no soporta verme así” Alucinaciones visuales: ve rostros en la pared, no alucinaciones auditivas.
Esquema: Risperidona 2mg/d, Diazepam 20mg/d, Biperideno 2mg/d
23/7/04 Dice que su madre está en pareja se fue de la casa y la extraña, solicita permiso de salida y se le otorga
6/8/04 alta médica, 18 días, dx Psicosis con síntomas negativos
15/10/04 Inquietud psicomotriz, ansiosa, angustiada, abulia, crisis de llanto, anhedonia, dislalia, discurso pobre. Insomnio de conciliación, orexia conservada. No presenta fenómenos elementales. Se incorpora al esquema Fluoxetina 20 mg.
6/04/05 realizamos primera entrevista con la paciente de 40 años de edad, que al examen psiquiátrico se encuentra vigil, hipotimica, hipobulica, hipoprosexica, bradipsquica con contenido del pensamiento conservado. Esta angustiada y preocupada por el cuidado de su hija" no quiero que me la quiten, tengo miedo" "me la paso todo el día durmiendo, a la mañana no puedo levantarme para llevar a mi hija a la escuela. Esta situación causa conflictos en el ámbito familiar principalmente con su hermana, Maria.
Hipersomnia , duerme de 21hs. a 7hs. Y de13 a 17 hs.
No presenta alteraciones de la sensopercepcion, sin ideas de auto u heteroagresion,
Esquema:
Haloperidol Decanoato ( 21/03/04),
Fluoxetina 20 mg./d
Biperideno 2 mg./d
Lorazepan 2,5 mg./d.
13/04/05 hipotimica, hipobulica "no quiero levantarme, no quiero enfrentar la realidad", angustiada y ansiosa "ayer estuve mal, me levante tarde y no tome la medicacion, me sentía mal, hoy estor mejor" "las cosas que pasan en la tele me ponen mal".
Refiere personal del Carrillo que el fin de semana (no sabe precisar que cantidad) tomo pastillas de Lorazepan que tenia guardadas en su casa . La misma dice que las tenia "por si me sentía mal".
Bradipsquica con contenido del pensamiento conservado.
Al indagar sobre las alucinaciones que presentó en las internaciones pasadas dice " veía cosas en la pared que me asustaban, las veía en las manchas".
Antecedentes Familiares:
Su madre estuvo internada en el hospital Roballos en el año 1972.El motivo según la HC fue crisis y perdida del conocimiento. Dolor opresivo en región precordial, convulsiones tonico-clonicas. Diagostico: Epilepsia, se retira con Haloperidol 5 mg./d Biperideno 2mg/d Lorazepan 2,5mg./d.
La paciente tiene una hija de 7 años, es soltera y no tiene pareja.
El padre de su hija no se responsabiliza de su paternidad.
En la actualidad, existen criterios operativos multiaxiales que permiten aumentar la fiabilidad diagnóstica. Veánse en las Tablas 2 y 3 los criterios DSM-IV y CIE-10 para el diagnóstico de la esquizofrenia.
Tabla 2. CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA
A. STíntomas característicos: dos (o más) de los siguientes presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes (a menos que los síntomas hayan sido tratados satisfactoriamente).
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Alteraciones del discurso (p. ej. descarrilamiento o incoherencia).
4. Conducta catatónica o claramente desorganizada.
5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia).
Solo es necesario un síntoma, si las ideas delirantes son bizarras o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o conductas del sujeto o dos o más voces conversando entre sí.
B. Disfunción sociolaboral: durante el curso de la alteración la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal están notablemente por debajo del nivel previo al inicio de la enfermedad (o, cuando el inicio se presenta en la infancia o en la adolescencia, el sujeto no ha alcanzado el nivel de desarrollo social que cabría esperar).
C. Duración: signos continuos de la alteración durante seis meses como mínimo. El periodo de seis meses debe incluir una fase activa (de un mes como mínimo o menos si los síntomas han sido tratados satisfactoriamente) durante la cual se han presentado síntomas psicóticos característicos de la esquizofrenia (síntomas del criterio A) con o sin fase prodrómica o residual. Durante este periodo prodrómico o residual los signos de la enfermedad pueden manifestarse solo por síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes en forma atenuada (creencias extrañas, experiencias perceptivas inusuales).
D. Exclusión del trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo con síntomas psicóticos: se descartan 1): si a lo largo de la fase activa de la alteración no ha habido un síndrome depresivo mayor o un síndrome maníaco, o 2): si la duración global de todos los episodios del síndrome del estado de ánimo ha sido breve en comparación con la duración total de la fase activa y de la fase residual de la enfermedad.
E. Exclusión de un trastorno médico general o de consumo de sustancias: si el trastorno no es debido a los efectos psicológicos directos de una sustancia o una alteración médica.
F. Relación con el trastorno generalizado del desarrollo: si hay una historia de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se aplica si hay ideas delirantes o alucinaciones durante un mes como mínimo (a menos que hayan sido tratados satisfactoriamente)
Tabla 3. CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA
La CIE-10 considera que el requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia de un síntoma muy evidente (o dos o más si son menos evidentes) de los subtipos paranoide, hebefrénica, catatónica e indiferenciada, o síntomas típicos de dos de los restantes subtipos, que hayan estado presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o más.
El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno afectivo. Tampoco deberá diagnosticarse en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas.
Aunque no se han identificado síntomas patognomónicos, la CIE-10 considera que ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia. Estos son:
a) eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
b) ideas delirantes de control, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo o al pensamiento.
c) voces alucinatorias que comentan los actos del sujeto, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces que proceden de otra parte del cuerpo.
d) ideas delirantes persistentes no adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles.
e) alucinaciones persistentes de cualquier modalidad acompañadas de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, de ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario semanal o mensualmente.
f) interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) manifestaciones catatónicas como mutismo, negativismo, estupor, excitación o flexibilidad cérea.
h) síntomas negativos como apatía, empobrecimiento del lenguaje o bloqueo afectivo. Debe quedar claro que no sean debidos a depresión o a medicación neuroléptica.
i) cambio consistente y significativo de la conducta del paciente, que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad y aislamiento social.
Kurt Schneider describió once síntomas de primer orden, no patognomónicos, pero de gran utilidad para el diagnóstico, advirtiendo que en algunos pacientes esquizofrénicos no se daban estos síntomas (Tabla 1):
Tabla 1. SINTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS DE PRIMER ORDEN DE KURT SCHNEIDER
Alucinaciones auditivas, en forma de:
· Sonorización del pensamiento.
· Una o más voces hablan del paciente en tercera persona.
· Voces que comentan todo lo que está haciendo el paciente.
Percepción delirante.
Delusiones:
· De pasividad somática, en forma de sensaciones corporales que se atribuyen a fuerzas externas que actúan a distancia.
· Delirios de control e influencia, en los que las emociones, los impulsos o los movimientos son impuestos o controlados por fuerzas físicas o espirituales ajenas al paciente,
Transtornos de la propiedad del pensamiento:
· Robo del pensamiento.
· Divulgación del pensamiento.
· Imposición del pensamiento.
En la actualidad, existen criterios operativos
HISTORIA CLINICA NOVELADA
ATENEO CLÍNICA PSIQUIÁTRICA PSICODINÁMICA.
Paraná 06/06/05
Dra. Chiardola. Dra. Prado.
Es una noche del 96. Ella se perfuma, se pinta los labios, se viste con su mejor ropa, a quién conoceré hoy se pregunta. Llega al boliche, después de dar unas vueltas lo ve, él le ha clavado los ojos y se dirige hacia ella. Mario, simplemente Mario. Se conocen, entre el humo los cigarros y las luces, las palabras salen más fluidas, bailan, toman un tragos sus cuerpos cada vez mas juntos casi rozándose. Se materializan sus sueños.
Al año siguiente y después de haber enfrentado sola un embarazo, se prepara para el bautismo de su hija. Yolanda piensa que el padre, al verla reconocerá esos ojos idénticos a él y por fin vivirá con ellas y las amara por siempre. Al llegar la noche comprende que una vez mas él las ha traicionado. Mario sigue sin conocer a su hija hasta que esta tiene seis años.
Es enero del 2000 hace mucho calor pero eso no detiene a las hermanas que abandonadas por sus parejas y fortalecidas por el amor de sus hijas viajan desde Paraná a Bs As a buscar su destino. Sus familiares le han conseguido trabajo y muy pronto quizás una casa, Los sueños se cumplen poco a poco. Consiguen un terreno, construyen su casa ayudadas por su hermano que viaja ha edificar.
Un día en la vida de Yolanda: En el nuevo hogar viven cinco miembros, ella con su hija Karen de tres años, su hermana Miriam con una hija de tres años y su hermano. Se levantan a las 7hs, a pie por el mismo camino diariamente, llevan a sus hijas a la guardería, trabajan en una panadería (plan trabajar) vuelven a casa alrededor de las quince. Así transcurren unos cinco meses. Por fin la historia está cambiando: trabajo, un hogar propio, la independencia, y ,, quizás algún día; un compañero para la vida.
Los sábados participan de un grupo religioso semanalmente.
Al fin llega ese hombre, un vecino que hace tiempo la pretende, la invita a salir. Se concreta una nueva pareja pero sin convivencia bajo el mismo techo.
Cierto día, ella se levanta a desayunar, en ese momento llega su hermana angustiada, dándole la noticia de una niña que murió electrocutada en el camino por donde ellas diariamente transcurren. Yolanda responde con ansiedad y temor, se dice a sí misma: … Yo la veía todos los días al caminar a mi trabajo, y piensa… si a mi hija o a mi sobrina le pasa lo mismo.
Hoy cinco de mayo del 2000, cuando se levanta se siente diferente,, siente una alegría desbordante, no lo puede entender pero le gusta, va ayudar a toda la gente que lo necesite ¡quiere hacer tantas cosas!.
Y lo mas importante, al fin comprende que los mensajes de la Biblia eran dirigidos a ella, al fin llega la verdad. Con estas expectativas vive alrededor de un mes.
Luego todo cambió, de la luz paso a la oscuridad, siente como si la película de su vida se rebobinara, y en cada cuadro que pasa, todos sus errores y fracasos resaltando sobre las demás cosas.
Este es un nuevo día: en la cama tirada pasa la mayor parte de las horas, y así es el devenir de sus días
Una mañana llega su prima que la lleva a un hospital psiquiátrico de Bs.As. Desde entonces su historia cambiaría.
